Como o dinheiro público decide onde a saúde chega em São Paulo

Do plano plurianual à obra no bairro, o caminho dos recursos mostra por que o financiamento do SUS, com o apoio decisivo do Governo Federal, é o que permite levar atenção básica a cada canto do estado

Antes de existir como prédio, toda Unidade Básica de Saúde existe como uma linha no orçamento. É ali, entre receitas estimadas e despesas autorizadas, que se decide em qual bairro a próxima unidade será construída, quantas equipes vão trabalhar nela e quem passará a ter consulta, vacina e pré-natal perto de casa. Em São Paulo, estado com 645 municípios e realidades que vão da metrópole ao pequeno município rural, essa decisão desenha um mapa: o mapa de onde o SUS chega e de onde ainda precisa chegar.

Entender esse mapa exige seguir o caminho do dinheiro. E esse caminho mostra que a saúde pública brasileira é construída a três mãos, por município, estado e União, com o Ministério da Saúde no papel de grande financiador e de equalizador das diferenças entre territórios.

Do planejamento à lei: o ciclo que transforma prioridade em orçamento

O orçamento público segue um ciclo definido pela Constituição. O Plano Plurianual, o PPA, fixa diretrizes, objetivos e metas para quatro anos. A Lei de Diretrizes Orçamentárias, a LDO, define a cada ano as prioridades e as regras para montar o orçamento seguinte. E a Lei Orçamentária Anual, a LOA, estima as receitas e autoriza as despesas do ano, programa por programa.

Na saúde, esse ciclo conversa com instrumentos próprios do SUS. O Plano de Saúde, também de quatro anos, parte de um diagnóstico das necessidades da população. A Programação Anual detalha o que será feito a cada ano, e o Relatório Anual de Gestão presta contas ao conselho de saúde, onde usuários, trabalhadores e gestores acompanham o que foi planejado e o que foi entregue. Quando esses instrumentos olham para o território, bairro a bairro, o orçamento deixa de ser uma peça contábil e passa a ser um plano de cuidado.

De onde vem o dinheiro da saúde

O município é a porta de entrada do SUS, mas não paga a conta sozinho. Pela Lei Complementar 141/2012, as prefeituras devem aplicar ao menos 15% da receita de impostos e transferências constitucionais em ações e serviços de saúde, e os estados, ao menos 12%. Muitos municípios paulistas aplicam bem mais do que isso. Ainda assim, essa parcela não bastaria para manter, sozinha, a rede que a população usa todos os dias.

É aí que entram as transferências do Governo Federal. Por meio do Fundo Nacional de Saúde, o Ministério da Saúde repassa recursos de forma regular e automática aos fundos municipais e estaduais, o chamado repasse fundo a fundo. Esses recursos chegam em dois blocos: um para a manutenção dos serviços, que paga o funcionamento cotidiano das unidades, e outro para a estruturação da rede, voltado a obras e equipamentos.

Somam-se a isso os investimentos de programas federais, como o Novo PAC Saúde, as emendas parlamentares e, em alguns casos, as operações de crédito, que permitem antecipar obras e pagá-las ao longo de anos, dentro dos limites da Lei de Responsabilidade Fiscal e com autorização do Legislativo. Cada fonte tem regras próprias, mas todas desembocam no mesmo lugar: o território onde a população vive.

O território dentro da fórmula federal

A atenção primária, formada pelas UBS e pelas equipes de Saúde da Família, é o melhor exemplo de como o território entra na conta. Em abril de 2024, o Ministério da Saúde adotou uma nova metodologia de cofinanciamento federal do Piso da Atenção Primária, definida pela Portaria GM/MS nº 3.493, com o objetivo declarado de distribuir os recursos com mais eficiência e equidade.

O modelo combina componentes. Há um valor fixo por equipe, que garante a manutenção das equipes existentes e apoia a implantação de novas. Há um componente de vínculo e acompanhamento territorial, que considera as pessoas cadastradas e efetivamente acompanhadas pelas equipes. E há um componente de qualidade, que valoriza boas práticas em áreas como saúde da mulher, das gestantes e das crianças, além de recursos per capita de base populacional e para programas específicos.

Na prática, a lógica é simples: a equipe que conhece seu território, sabe quem mora ali e acompanha essas pessoas de perto é a que melhor cumpre a missão da atenção primária, e o financiamento federal reconhece isso.

Novo PAC Saúde: o investimento que vira endereço

Se o custeio mantém a rede funcionando, o investimento a expande. Na seleção do Novo PAC Saúde anunciada em março de 2024, o Governo Federal escolheu 1.800 propostas de novas UBS no país, com R$ 4,23 bilhões. Os critérios priorizaram municípios com maior vulnerabilidade socioeconômica, vazios assistenciais na atenção primária e menor cobertura da Estratégia Saúde da Família. Em São Paulo, foram 291 novas UBS em 239 municípios, com investimento de R$ 767,9 milhões.

A expansão continuou. No Novo PAC Seleções 2025, o estado foi contemplado com mais 88 unidades em 81 municípios: 78 UBS, seis Centros de Atenção Psicossocial e quatro policlínicas, somando R$ 295,5 milhões. E, para que as unidades resolvam mais, o Ministério da Saúde distribui combos de até 18 equipamentos por UBS, com aparelhos de eletrocardiograma, retinografia e espirometria ligados à telessaúde, desfibrilador e câmara fria para vacinas. A previsão nacional é de 180 mil equipamentos para 5.093 municípios.

Cada uma dessas escolhas é, no fundo, uma decisão territorial. Um critério de seleção que prioriza vazios assistenciais leva a unidade para onde ela faz mais falta. Um equipamento que permite fazer o exame na própria UBS poupa ao morador a viagem até outro município.

Quando o dinheiro não chega

O contraste ajuda a entender o peso desse financiamento. São Paulo reúne cidades com orçamentos bilionários e municípios de poucos milhares de habitantes, que dependem quase inteiramente de transferências. Para estes, sem o cofinanciamento federal, manter uma equipe de Saúde da Família completa, com médico, enfermeiro, técnicos e agentes comunitários, seria difícil ou impossível. Mesmo nas grandes cidades, bairros periféricos que crescem mais rápido que a rede ficariam anos à espera de uma unidade.

O efeito de um vazio assistencial não fica restrito ao bairro. O morador sem UBS por perto adia o cuidado, e o problema que poderia ser resolvido numa consulta reaparece como emergência no pronto-socorro, muitas vezes na cidade-polo da região. A conta chega mais alta para todos: para o paciente, para a família e para hospitais que deveriam estar livres para os casos graves.

Esse risco atinge a maioria da população. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, 24,8% dos brasileiros tinham plano de saúde em julho de 2025. Os outros três em cada quatro dependem exclusivamente do SUS..

O orçamento como mapa

Ler um orçamento público é, no fim, ler um mapa. As linhas de despesa dizem onde o poder público estará presente e onde ainda falta chegar. No SUS, esse mapa é desenhado em conjunto: o município conhece o território e executa, o estado coordena a rede regional e o Ministério da Saúde garante boa parte do financiamento e corrige desigualdades entre lugares que nunca tiveram as mesmas condições.

Quando essa engrenagem funciona, o direito à saúde sai da Constituição e chega à esquina de casa. Quando ela falha, o direito continua no papel, mas a fila cresce. Fortalecer o financiamento do SUS é, por isso, garantir que nenhum bairro paulista fique fora do mapa.

Sobre os autores: 

Humberto Tobé é Pós-Graduado em Gestão da Saúde Pública, trabalha na interlocução com prefeitos, vereadores, gestores municipais e representantes da área da saúde dos municípios paulistas.

Fatima Crhistine é mestranda em Políticas Públicas pela Universidade Católica de Brasília (UCB), graduada em Economia e Pedagogia, com pós-graduação em Educação Parental e Socioemocional. Servidora Pública Federal cedida da Universidade Federal do ABC para a Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.